Online Anfrage
Anfragen an die Interaktions-Hotline
Telefon: 0160-90244100
Anfrage:
Alle Substanzen, die an einer möglichen Interaktion beteiligt sein könnten:
Medikation ( Handelsname)
Dosierung
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Medikament
TDM
1.
ja
nein
bitte wählen...
zu hoch
im ther. Bereich
zu niedrig
2.
ja
nein
bitte wählen...
zu hoch
im ther. Bereich
zu niedrig
3.
ja
nein
bitte wählen...
zu hoch
im ther. Bereich
zu niedrig
Bescherden/Begleiterkrankungen
aktuelle Beschwerden:
Begleiterkrankungen:
Hepatitis B Infektion
ja
nein
Hepatitis C Infektion
ja
nein
eingeschränkte Nierenfunktion:
ja
nein
Kreatinin-Wert:
mg/dl,
Alter:
,
Gewicht
kg
berechnete Kreatinin-Clearance:
weiblich
männlich
ethnische Abstammung:
afrokaribisch
asiatisch
hispanisch
kaukasissch
eingeschränkte Leberfunktion:
ja
nein
GOT:
bitte wählen...
normal
Grad 1, WHO erhöht 1-1,5 fach
Grad 2, WHO erhöht 2,5-5 fach
Grad 3, WHO erhöht >5 fach
CHE:
bitte wählen...
normal
Grad 1, WHO erhöht 1-1,5 fach
Grad 2, WHO erhöht 2,5-5 fach
Grad 3, WHO erhöht >5 fach
GPT:
bitte wählen...
normal
Grad 1, WHO erhöht 1-1,5 fach
Grad 2, WHO erhöht 2,5-5 fach
Grad 3, WHO erhöht >5 fach
Laborparameter:
HIV-Stadium CDC:
aktuelle CD4 in %.
aktuelle Viruslast:
Ethnische Abstammung:
Angaben zum Fragesteller:
Sind Sie......
Arzt:
Wie viel HIV-Patienten wurden von Ihnen im letzten Quartal betreut?
Anzahl:
Seit wie viel Jahren betreuen Sie HIV-Patienten?
Jahre
Apotheker:
Wie viel HIV-Patienten haben Sie im letzten Quartal versorgt ?
Anzahl:
Patient:
Welche Quelle nutzen Sie, um sich über die HIV-Therapie zu informieren?
Sonstiges
Titel:
Vorname:
Nachname:
Einrichtung:
Strasse/Hausnummer:
Ort:
PLZ:
Telefon:
Fax:
E-Mail-Adresse:
Rückmeldung:
am gleichen Tag
in der gleichen Woche
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